Trochu jiné téma, je Silvestr

Kontakt na restauraci

Dnes budu psát na téma zcela jiné, než obvykle, žádné odborné názory a komentáře. Je u nás doma zvykem obědvat na Silvestra v dobré restauraci, večer potom trávíme s přáteli nebo v rodinném kruhu doma. Tentokrát jsme na návrh naší Hanky zvolili na oběd restauraci Butcher's, kterou máme za humny a pro mne není neznámá, strávil jsem tam se svými spolupracovníky příjemný firemní večírek, kterým nám naši zaměstnavatelé poděkovali za celoroční práci. Takže jsme už, tentokrát v redukované sestavě, se ženou a naší Hankou přišli do restaurace pozitivně naladěni a dobrá nálada nám zůstala po celou dobu oběda. Jídlo bylo skvělé, i nápoje. Neobyčejně příjemná obsluha vyvolala pocit pohody, měl jsem pocit, že nejen u našeho rodinného kroužku. Dobrý začátek Silvestra.

Přeji všem čtenářům mého blogu dobrý rok 2014.

V. Kongres medicínského práva

Protože pracuji ve zdravotnictví a také působím jako soudní znalec, medicínské právo je pro mne důležitým „hraničním oborem“. Věnoval jsem proto pár dní času a nějaké peníze na svoji účast na kongresu. Vůdčím motivem kongresu bylo uplatnění nové právní normy, Občanského zákoníku, který nabývá účinnosti k 1.1.2014, ve zdravotnictví. Nebudu se zabývat podrobnostmi, odkazuji na web, jen musím konstatovat, že organizátoři svou roli zvládli výborně, přítomní soudci Ústavního soudu a Nejvyššího soudu ČR a další řečníci hovořili zasvěceně a srozumitelně a účastníci z řad právníků i zdravotníků se v řadě věcí zorientovali. Potkal jsem se zde se spoustou zajímavých lidí.

Mohu jen doporučit kolegům lékařům i dalším zdravotníkům, aby věnovali pozornost svému právnímu vzdělávání, ať už je organizuje Společnost medicínského práva nebo Česká lékařská komora.

Hodnocení základního výzkumu

Dostal jsem se k řešení jedné situace související s posouzením výsledků výzkumného projektu. Protože už jsem posuzoval nespočet grantů i disertací a troufám si dobré vědecké dílo poznat, byl jsem konsternován postupem při hodnocení. Tady došlo k tomu, že skvělý výsledek výzkumného projektu, zakončeného získáním zásadních nových poznatků, publikovaných v prestižním mezinárodním časopise, byl vyhodnocen jen jako částečně splněný. Autorka totiž během řešení projektu zjistila, že naplánované pracovní etapy nevedou k cíli a postupovala jinou cestou a zásadním způsobem přispěla k objasnění důležitého biologického jevu, který byl předmětem projektu. Pro mne navýsost splněno, pro zadavatele, vyjádřeno dokonce v procentech (!), zhruba ze dvou třetin.

Poučení z toho plynoucí je důležité nejen pro zadavatele výzkumných projektů, ale i pro veřejnost, která se někdy domnívá, že výsledkem základního výzkumu je hotový lék, přístroj, nebo alespoň povinné potvrzení obecně uznávané „pravdy“.

Proto cituji: „základním výzkumem" se rozumí experimentální a teoretická práce vynakládaná zásadně za účelem získání nových vědomostí o základních principech jevů nebo pozorovatelných skutečností, která není primárně zaměřena na uplatnění nebo využití v praxi (Rámec společenství pro státní podporu výzkumu, vývoje a inovací -2006/C 323/01. Úřední věstník Evropské unie. 30.12.2006)

A dodávám:  Už na střední škole nás učili, že ve vědě jde o to, poctivě hledat pravdu, ne za každou cenu potvrzovat určitou hypotézu nebo vžité představy. Plánování v základním výzkumu slouží k tomu, aby byly zajištěny materiální a personální prostředky pro výzkum, ne k tomu, aby byl předpovězen výsledek a ten pak za každou cenu potvrzen.

Snižuje se koncentrace spermií v mužské populaci?

Přednášky na 12. česko - slovenské konferenci reprodukční gynekologie a 23. celostátním sympoziu asistované reprodukce konaných 12.-13 listopadu 2013 v Brně mi připomněly, že se už nějakou dobu opakovaně vracím k problematice údajného snižování koncentrace spermií v mužské populaci. Až budu mít chvilku času navíc, napíšu o tom článek.

Zatím jen pár postřehů. Předně jsem před několika léty sám uvěřil mediální masáži na toto téma (viz moje vyjádření v již zmiňovaném článku ve Zdravotnických novinách). Potom jsem asi o rok později zpracovával přednášku, jejímž tématem byla analýza cca 6000 spermiogramů z mého mateřského pracoviště a s podivem jsem zjistil, že ač pacienti, které vyšetřujeme, jsou z párů s poruchou plodnosti, za 10 let v našem souboru k žádnému snížení parametrů nedošlo. Začal jsem pátrat v literatuře a nestačil jsem se divit.

Zaprvé proto, že řada vědeckých prací trend poklesu koncentrace spermií popírala a ty nebyly moc citované, zatímco práce propagující trend poklesu citované byly v hojné míře.

Zadruhé proto, že původní práce dánských autorů [1], která na údajný trend upozornila, odkazuje na publikace ze 30. a 40. let, kdy měla být koncentrace spermií kolem 100 milionů na mililitr i větší a tyto hodnoty zásadně ovlivnily křivku trendu v publikované práci. Přitom autoři nevzali na vědomí, že v té době nebyla ustálená metodika vyšetření spermiogramu a soubory i laboratoře pocházely z obtížně srovnatelného prostředí a jsou jen stěží srovnatelné se současnými výsledky.

Zatřetí proto, že soubory, které byly objektem metaanalýzy měly většinou malý počet probandů (polovina měla  7 až 50 vyšetření, z celkem 61 souborů jen 6 mělo 1000 a více vyšetření). Navíc zjištěné koncentrace se v různých publikacích ze stejného období lišily i dvojnásobně.

Začtvrté proto, že tato práce hovoří o dlouhodobém trendu a přitom změny koncentrace vypadají spíše tak, že začátkem 50. let došlo ke skokovému poklesu a následně hodnoty setrvávaly s výkyvy na obě strany v průměru stejné. Pokud ve 40. létech nedošlo ke katastrofě vedoucí k následnému skokovému snížení koncentrace spermií na celém světě, musíme spíše předpokládat, že rozdíly mezi počátečním obdobím vyšetřování koncentrace spermií a v současným stavem mají spíše metodologické příčiny.

Často se argumentuje tím, že Světová zdravotnická organizace neustále snižuje kritéria pro koncentraci spermií. Skutečnost je taková, že poprvé v Manuálu  [2] z roku 2010, podle kterého se nyní řídíme, byla stanovena minimální koncentrace spermií, při níž lze muže považovat za plodného na základě ověřených fakt z velkého souboru plodných mužů. Není tedy s čím srovnávat.

Ještě poznámka na konec – minulý týden jsem vyhodnotil koncentraci spermií v našem souboru za posledních 12 let (cca 11000 spermiogramů). Nezjistil jsem žádný trend poklesu, ale narazil jsem na jednu zajímavost. Velmi se liší výsledky spermiogramu v létě od zbytku roku, jsou podstatně nižší. To ostatně už bylo publikováno v řadě prací. Pokud někdo publikuje výsledky spermiogramu, měl by uvést mimo jiné, v které roční době vyšetřoval.

1. Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebaek NE. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. BMJ. 1992 Sep 12;305(6854):609-13.

2. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 5th ed. 2010. World Health Organization. ISBN 9789241547789

Preimplantační genetická diagnostika vyrostla v robustní strom

a už to není křehká rostlinka, za kterou jsem ji považoval ještě před pár léty. Je plnoletá a měla by pasivní volební právo, v praxi totiž existuje už 21 let (Handyside a spolupracovníci¹ publikovali narození prvního dítěte v roce 1992)². Některé léčebné metody nevydržely ani podstatně kratší dobu, preimplantační genetická diagnostika celou dobu roste a sílí. Je tomu tak ze tří důvodů – funguje stále lépe, má široké použití a od počátku musí překonávat velký odpor, který je (pravidlo akce a reakce) důležitým promotorem jejího vývoje.

Proč funguje stále lépe? 

Zpočátku byla používána jen metoda PCR s následnou analýzou DNA, která umožňovala v podstatě detekci genových mutací a určení pohlaví. Brzo se přidala metoda FISH schopná detekovat počet vyšetřovaných chromozomů a jejich částí, tedy početní a strukturní chromozomální abnormity. Její slabinou, pokud jde o numerické abnormity, byl omezený počet současně zobrazených chromozomů (maximálně 10) a praktická neschopnost odlišit balancované strukturní vady od normálního stavu, tedy zdravé nosiče vady od lidí s normálním karyotypem. Tyto asi 15 let trvající handicapy byly překonány v posledních několika létech rozvojem nových molekulárně genetických a cytogenetických metod a jejich aplikací na genetický materiál z jedné buňky. V současné době se pro účely cytogenetické – detekce aneuploidií (preimplantační genetický screening) a strukturních vad – nejčastěji používají mikročipy, které způsobily revoluci. Umožňují detekci všech chromozomů a jejich větších částí současně. Zároveň se ve většině pracovišť zlepšila úroveň práce embryologických laboratoří, což je podmínkou úspěšného provádění preimplantační genetické diagnostiky a screeningu.

Proč má preimplantační genetická diagnostika široké použití? 

Hlavními indikacemi použití PGD je prevence narození postiženého dítěte a zvýšení pravděpodobnosti otěhotnění u párů s poruchou plodnosti. Dalšími medicínskými indikacemi jsou prevence nádorových onemocnění a HLA typizace. Dá se říci, že PGD umožňuje prevenci většiny genetických vad. Přitom využívá svou principiální výhodu, kterou nese už ve svém názvu – provádí se ještě před zavedením embrya do dělohy a odstraňuje tak rozhodování o umělém ukončení těhotenství, které je součástí postupů s užitím prenatální diagnostiky (tedy v těhotenství).

Proč vzbuzuje preimplantační genetická diagnostika odpor? 

Většinou z neznalosti. Odpor k jakémukoliv výběru embryí velmi zeslabuje například skutečnost, že většina přirozeně vzniklých embryí zaniká ještě před implantací nebo po ní a jen asi třetina se jich vyvíjí až k porodu. Není zanedbatelné, že výběrem zdravého embrya snížíme psychickou i fyzickou traumatizaci matky, spojenou se spontánním potratem postiženého plodu nebo umělým ukončením těhotenství. Tím, že vybereme životaschopná embrya, dáme páru šanci otěhotnět a ušetříme jej třeba bolestného dlouholetého čekání, jestli pokus o otěhotnění tentokrát dobře dopadne.

¹Handyside AH, Lesko JG, Tarín JJ, Winston RM, Hughes MR (Sep 1992). Birth of a normal girl after in vitro fertilization and preimplantation diagnostic testing for cystic fibrosis. N. Engl. J. Med. 327 (13): 905–9.

²Ve střední Evropě se první děti po PGD aplikované v Sanatoriu REPROMEDA v Brně narodily v r. 2001.

Metody asistované reprodukce se překotně zdokonalují

Před 7 léty uveřejnil ve Zdravotnických novinách redaktor Martin Ježek se mnou rozhovor. Náhodou jsem na tento článek dnes narazil a řekl jsem si, že spousta věcí se od té doby změnila a změny stojí za komentář. Zajímavým pojítkem toho, o čem chci dnes psát, je preimplantační genetická diagnostika, která se stala za těch 14 let, co se u nás používá, fenoménem asistované reprodukce.

Na úvod ji zkusím pro ty, kdo nejsou odborníky v reprodukční medicíně, charakterizovat.

Slovo preimplantační říká, kdy se dělá. Dělá se v nejčasnějším období vývoje embrya, dokonce v některých případech před jeho zahájením (vysvětlím vzápětí), vždy však předtím, než se embryo uhnízdí v mateřské děložní sliznici, tedy předtím, než žena otěhotní. Tato skutečnost má velký význam.

Slovo genetická znamená, že předmětem diagnostiky je DNA (deoxyribonukleová kyselina) a hledáme nežádoucí změny v její kvalitě i množství, které ohrožují život nebo zdraví budoucího jedince.  To pořadí (život první) je správné, protože většina poruch, které diagnostikujeme, by vedla k zániku embrya nebo plodu ještě před narozením a těhotenství by skončilo samovolným potratem, v menším počtu by hrozilo narození postiženého dítěte.

Jak to tedy v praxi vypadá? Preimplantační genetickou diagnostiku nelze dělat jinak, než s použitím metod asistované reprodukce. Reprodukční specialista získá po náležité přípravě ženy z jejích vaječníků obsah folikulů, tekutinu, v níž embryolog najde vajíčka. Buďto už v této fázi embryolog odebere vzorek pro genetickou analýzu (první pólové tělísko), nebo s odběrem vzorku počká až po oplození. Po mimotělním oplození („ve zkumavce“, in vitro) odebere druhé pólové tělísko, které se v této fázi vydělí z vajíčka, nebo častěji počká na další vývojová stadia.  Potom může embryolog 3. den vývoje odebrat embryonální buňku (blastomeru) nebo počká až na závěr vývoje mimo mateřský organizmus, na stadium blastocysty a odebere několik buněk z trofoblastu (část embrya, z níž se později vyvine placenta a plodové obaly).

1 - Oocyt se 2 pólovými tělísky. Zona (Z), vajíčko (V), pólocyty (p1, p2)
2 - Třídenní embryo. Zona (Z), blastomera (B)
3 - Blastocysta (5. den vývoje). Zona (Z), embryoblast (E), trofoblast (T)
4 - Biopsie pólového tělíska. Pipeta (P) nasává pólocyt.
5 - Biopsie blastomery. Pipeta (P) nasává blastomeru (buňku embrya)
6 - Biopsie trofoblastu. Trodoblast je nasáván do pipety (P) a odřezáván laserovým paprskem (L)

Materiál vzorku (biopsie) potom embryolog připraví pro genetika a odešle do genetické laboratoře. Každý typ vzorku (pólová tělíska, blastomera, vzorek trofoblastu) má jiné vlastnosti a hodí se pro jiný účel. Zatímco genetik analyzuje, embryolog pěstuje embrya dále v inkubátoru, anebo je vitrifikuje (konzervuje při velmi nízké teplotě) a čeká na výsledek rozboru.

Co můžeme rozborem zjistit? Zjišťujeme, zda je v embryu správný počet chromozomů, zda neobsahují strukturní vady (translokace, delece apod.) nebo mutace důležitých genů. Preimplantační genetická diagnostika tedy pokrývá téměř všechny typy vad, které genetika popisuje.

Po analýze sdělí genetik embryologovi, která embrya jsou „zdravá“, tedy neobsahují hledanou vadu a jedno až dvě tato embrya přenese reprodukční specialista ve spolupráci s embryologem do dělohy. Pokud je takových embryí více, jsou vitrifikována a uchovávána v kapalném dusíku až do doby dalšího použití.

Tolik vysvětlení metody. A teď, k jádru věci. V interview jsem panu redaktorovi řekl nejméně dvě věci, které chci korigovat. Předně jsem řekl o preimplantační genetické diagnostice „Je to ale příliš nový obor na hodnocení -takový nový stromek, u kterého ještě nevíme, jakým směrem bude růst, jestli některé větve nebudou plané a podobně. To ukáže čas“.  Také jsem řekl, že 50% úspěšností jsme nejspíš dosáhli hranice možností asistované reprodukce.

Za těch pár let se ukázalo, že preimplantační genetická diagnostika vyrostla v robustní strom, který má v medicíně pevné místo a při transferu 1 embrya dosahujeme až 60% úspěšnosti. Proč tomu tak je, o tom příště, doufám brzo.

Můj účet na Google mi pomáhá

Můj účet na Google mi kromě spousty dalších možností (oceňuji zejména kalendář, disk a Google Scholar), nabízí také možnost bloggovat. Pokusím se nacházet čas na komentáře odborných záležitostí, dění ve zdravotnictví, managementu kvality ve zdravotnictví a otázek práva ve zdravotnictví. Asi se budu vyhýbat komentářům k politice, pokud se obzvlášť nerozčílím.